نام: محمدرضا

نام خانوادگی: عیسی شالکوئی

نام پدر: اصغر

تاریخ تولد: 1329/07/16

تاریخ شهادت: 1361/01/02

محل تولد: لنگرود

محل مزار: لنگرود

شهرستان محل پرونده: لنگرود