نام: محمد

نام خانوادگی: پورطاعتی فومنی

نام پدر: تقی

تاریخ تولد: 1345/01/19

تاریخ شهادت: 1367/01/04

محل تولد: فومن

محل مزار: فومن

شهرستان محل پرونده: فومن