نام: قربان

نام خانوادگی: قلی پورسیاهمزگی

نام پدر: علی

تاریخ تولد: 1346/06/01

تاریخ شهادت: 1367/05/17

محل تولد: شفت

محل مزار: توسه سیاهمزگی

شهرستان محل پرونده: شفت