نام: عظیم

نام خانوادگی: محسنی پورفومنی

نام پدر: علی اصغر

تاریخ تولد: 1352/09/20

تاریخ شهادت: 1375/05/04

محل تولد: تهران

محل مزار: فومن

شهرستان محل پرونده: فومن